广东省汕头市人民政府


汕头市人民政府令第45号


　　《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》已经1999年10月24日汕头市人民政府第十届第十六次常务会议和市委、市政府联席会议讨论通过，并经广东省人民政府批准，现予发布，自2001年1月1日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二000年十一月二十九日

汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定




第一章　　总　则



第一条　为保障城镇职工的基本医疗，促进经济发展和维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《汕头经济特区企业职工社会保险条例》及有关法律法规，结合汕头经济特区（以下简称特区）实际，制定本规定。
第二条　本规定适用于特区范围内所有企业、机关、事业单位、社会团体和城镇个体经济组织（以下统称用人单位）及其所属全体职工。
第三条　特区基本医疗保障水平和方式与社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，“基本保障、广泛覆盖”的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。
第四条　特区职工基本医疗保险实行属地管理。在特区范围内统一制度、统一标准、统一管理、统一使用基金，保障职工的基本医疗。用人单位可采取多种形式建立补充医疗保险。
第五条　政府运用法律、经济和行政手段，监督和保证医疗保险基金的征集和医疗保险待遇的给付。
第六条　市社会保险管理部门主管特区职工医疗保险行政管理工作，负责本规定的实施。
市社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责特区职工医疗保险基金的筹集、管理和给付。
各级财政、劳动、税务、卫生、医药、审计、物价等部门和工会组织，按照各自职责，协助实施本规定。
第七条　特区医药卫生改革应当与基本医疗保险制度改革同步配套进行，建立医患双方的制约机制和医疗机构的合理补偿机制，推进区域卫生规划，提高医疗服务质量和工作效率。

第二章　　医疗保险基金征集

第八条　医疗保险基金由下列项目构成：
㈠用人单位缴纳的基本医疗保险费；
㈡职工缴纳的基本医疗保险费；
㈢医疗保险基金的增值收入；
㈣滞纳金；
㈤异地转入的基金；
㈥单位解散、撤销、破产、拍卖（出售）时应缴纳的基本医疗保险费；
㈦地方财政拨款；
㈧社会捐赠；
㈨法律、法规规定的其他收入。
第九条　用人单位和职工必须按月足额缴纳医疗保险费。医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有积累的原则征集。用人单位缴纳的医疗保险费，按照本单位职工月缴费工资总额的8 %缴纳，职工按本人月缴费工资的2%缴纳。
已参加失业保险的职工，在领取失业保险金期间，按规定缴纳医疗保险费的，可以享受基本医疗保险待遇。原属用人单位缴纳的医疗保险费按特区上年度职工月平均工资的80%从失业保险基金中划转。
第十条　职工本人上年度月平均工资收入超过特区上年度职工月平均工资300％的部分， 免征医疗保险费；职工本人上年度月平均工资收入低于特区上年度职工月平均工资的，以及工商登记注册为私营企业和个体经济组织的职工(包括业主和从业人员)，按特区上年度职工月平均工资计征医疗保险费。
第十一条　职工从退休之日起，个人不再缴纳医疗保险费，其医疗费用解决办法另行规定。
第十二条　职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位在职工工资中代为扣缴。用人单位和职工应缴纳的医疗保险费经社会保险经办机构按月核定后，交由税务部门征收。
第十三条　用人单位缴纳的医疗保险费按下列规定列支：
㈠机关和主要由财政拨款的事业单位，在单位预算资金中列支；其他事业单位在事业收入中列支；
㈡社会团体在社团收入中列支；
㈢企业在“应付福利费”中列支；
㈣城镇个体经济组织在其收入中列支。
第十四条　任何单位和个人均无权减免应缴纳的医疗保险费。用人单位未按期缴纳医疗保险费的，从欠缴的次月起停止其职工享受基本医疗保险待遇，职工发生的医疗费用由用人单位负责。
第十五条　用人单位和职工应当自本规定实施之日起45日内，向社会保险经办机构办理医疗保险手续；新成立的用人单位应在取得营业执照之日起30日内，向社会保险经办机构办理医疗保险手续；用人单位变更或终止（撤销）时，应于当月向社会保险经办机构办理变更、终结医疗保险关系手续。
第十六条　用人单位被兼并时，兼并方必须承担职工的医疗保险费；被租赁、承包时，必须明确医疗保险责任。
用人单位破产、解散、撤销或因其他原因终止经营清产核资时，应当按有关法律、法规的规定，先向社会保险经办机构清偿应缴纳的医疗保险费。
第十七条　建立职工个人医疗帐户。职工个人医疗帐户的资金来源：
㈠职工个人缴纳的医疗保险费的全部。
㈡用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，具体按职工年龄分段，45周岁以下的按本人月缴费工资的1%划入个人医疗帐户；45 周岁以上（含45周岁）的，按本人月缴费工资的1.5%划入个人医疗帐户。
退休职工个人医疗帐户的资金，按单位职工月平均缴费工资的2.5%，从统筹医疗基金中划入。
用人单位破产、解散、撤销或因其他原因终止经营并已预交基本医疗保险费的，其退休职工个人医疗帐户的资金，按特区上年度职工月平均工资的2.5%从统筹医疗基金中划入。
第十八条　个人医疗帐户主要用于支付职工个人的门诊医疗费用。个人医疗帐户累计结余额 超过上年度划入数两倍的部分，可以用于支付职工住院医疗费用的自付部分。
个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第十九条　建立统筹医疗基金。用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入职工个人医疗帐户以外的部分作为统筹医疗基金。统筹医疗基金主要用于支付起付标准以上最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。

第三章　　基本医疗保险待遇

第二十条　按本规定参加基本医疗保险的职工，从缴费次月起，患病就医时，在定点医疗机构和基本医疗范围之内，可以享受本规定规定的基本医疗保险待遇。
基本医疗保险范围包括医疗收费标准、医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、基本用药目录、特殊门诊、转院和异地就医等，具体管理办法另行制定。
第二十一条　职工患病在门诊就医的，基本医疗费用从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工用现金支付。特殊病种门诊目录和报销比例限额另行制定。
第二十二条　职工患病住院期间的基本医疗费，由统筹医疗基金和职工个人共同支付。
按特区上年度职工年平均工资的10%左右设立统筹医疗基金支付职工住院费用的起付标准。起付标准根据不同类别的医疗机构确定：一类医疗机构为1200元；二类医疗机构为800元；三类医疗机构为600元。
按特区上年度职工年平均工资的4倍左右设立统筹医疗基金支付职工住院费用的最高支付限额。最高支付限额为3万元。
第二十三条　职工每次住院时，个人应当自付统筹基金起付标准以下的医疗费用。
第二十四条　职工住院的基本医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，在职职工由统筹医疗基金和个人按医疗费用分段累加计算方式分担。各医疗费用段个人自付比例按下列规定执行：
㈠基本医疗费用在起付标准以上至8000元的部分，个人自付30％；
㈡基本医疗费用在8001元至18000元的部分， 个人自付25％；
㈢基本医疗费用在18001元至30000元的部分，个人自付20％；
退休职工个人自付比例为在职职工各医疗费用段个人自付比例的80%。
第二十五条　职工住院的基本医疗费用，超过最高支付限额以上的部分，通过商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。
第二十六条　用人单位和职工按本规定参加医疗保险时，必须参加养老、失业、工伤和生育保险(机关、事业单位及其职工的养老和失业保险按省的有关规定执行)。职工工伤、生育所需医疗费用按原有省、市有关规定执行，不纳入医疗保险待遇范围。
第二十七条　离休人员、老红军的医疗保险待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级财政补贴。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费用支付不足部分，由同级财政补贴。
在参加基本医疗保险的基础上，国家公务员可享受医疗补贴待遇；其他用人单位有条件的可参加企业补充医疗保险，具体办法另行制定。

第四章　　医疗保险管理

第二十八条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市社会保险经办机构应当会同卫生、医药等行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用结算办法等协议(合同)，明确各方的权利和义务。定点医疗机构和定点药店管理办法另行制定。
第二十九条　市卫生行政部门应当会同有关部门对医疗机构的医疗费用实行总量控制，合理调整医疗机构的收入结构，规范医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理控制医疗费用的增长幅度，实行医药分开核算，分别管理。
第三十条　职工患病时，凭个人医疗帐户IC卡在定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。
第三十一条　职工患病在门诊就医购药，符合基本医疗范围的医疗费用，凭IC卡结算。职工患病住院的，出院时按本规定第二十三条、第二十四条的规定，由市社会保险经办机构和患者分别与医疗机构办理结算。
第三十二条　定点医疗机构及其医务人员应当严格按照基本医疗范围提供医疗服务，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、用药，并严格执行国家、省、市物价行政等部门制定的医疗服务项目的收费标准。如需提供超过基本医疗范围的医疗服务及用药，所需费用不得在个人医疗帐户和社会统筹基金中支付，医务人员应当向病人说明并征得同意。属转院诊治的，应当严格按规定程序办理审批手续。
第三十三条　市社会保险经办机构与定点医疗机构的住院费用实行定额结算，具体办法另行制定。

第五章　　医疗保险基金管理与监督

第三十四条　特区医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。社会保险经办机构应按时向财政部门报送医疗保险基金财务报表。
第三十五条　市社会保险经办机构的事业经费，由社会保险管理部门审核报财政部门审批后，列入财政预算拨款。
第三十六条　特区设立社会医疗保险监督组织，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成，负责对特区医疗保险基金收支、管理和医疗服务质量进行监督检查。社会保险经办机构应当建立和健全医疗保险基金财务、统计、内部审计等制度，定期向医疗保险监督组织报告。
审计部门依法对社会保险经办机构医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
第三十七条　市社会保险经办机构有权核查用人单位职工名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构和定点药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据、病案等与医疗保险有关的原始资料，并定期会同有关部门对定点医疗机构和定点药店进行考核检查。
用人单位应当将缴纳基本医疗保险费的情况逐月向职工公布，接受职工监督。
第三十八条　用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询基本医疗保险费的缴纳及个人医疗帐户资金收支情况。社会保险经办机构应当提供相应的服务。
第三十九条　市社会保险管理部门可根据特区社会经济发展和职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例和基本医疗保险待遇标准等拟定调整方案，报市人民政府批准后执行。

第六章　　法律责任

第四十条　用人单位和职工违反本规定，不参加医疗保险的，由社会保险管理部门通知其限期参加。逾期拒不参加的，对其法定代表人处1000元以上5000元以下罚款。
第四十一条　用人单位违反本规定，瞒报职工人数或医疗保险缴费工资基数的，由社会保险管理部门追回应缴的医疗保险费，并对直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款；情节严重的，可处5000元以上10000元以下罚款。
第四十二条　违反本规定，有下列行为之一的单位和个人，由社会保险管理部门追缴其全部违法所得，并处以违法所得一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任：
㈠将本人的IC卡转借他人就医和购药的；
㈡用他人的IC卡冒名就医和购药的；
㈢伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；
㈣虚报冒领、截留挪用医疗费用的。
第四十三条　承办医疗保险的医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由社会保险管理部门追缴其违法所得，给予警告，对个人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；对单位处以5000元以上20000元以下的罚款，情节严重的，取消医疗保险服务资格：
㈠将非参保对象的医疗费用列入医疗保险支付范围的；
㈡将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围的。
㈢不按规定结算医疗保险费用的。
第四十四条　承办医疗保险的定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险、物价等管理部门依照各自的管理权限，分别予以追缴违法所得，给予警告，对个人处以500元以上1000元以下的罚款，责成所在单位给予行政处分；对单位处以5000元以上20000元以下的罚款，情节严重的，取消医疗保险服务资格：
㈠不严格按处方剂量配药的；
㈡将处方用药换成医疗保险基本用药目录以外的药品或其他物品的；
㈢不执行规定的药品零售价及批零差价的。
第四十五条　当事人对社会保险管理部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议，对行政复议决定不服的，可以依法向人民法院提起诉讼。
第四十六条　社会保险经办机构及其工作人员违反本规定，挪用医疗保险基金，随意拖欠、减少或增加医疗保险待遇费用的，由社会保险管理部门责令其改正，对主管人员或直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　　附　　则

第四十七条　突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病抢救的医疗费用，由政府综合协调解决。
　　第四十八条　潮阳市、澄海市、南澳县的基本医疗保险，由当地人民政府结合本地实际，参照本规定执行。
　　第四十九条　本规定由社会保险管理部门负责解释。
　　第五十条　本规定自2001年1月1日起实施。


汕头市人民政府办公室　　

二○○○年十一月三十日


浅析执行难的原因及对策

扈亭河

当前，执行案件中存在部分案件不能执结的问题。不能执行完结的原因很多，有案件是因为被执行人的确没有执行能力、无法找到被执行人采取强制措施，存在一批“难案”、“硬案”和“骨头案”等客观方面的原因，也有的案件是因为行政干预过多、执行力度不大等原因造成的。这就是人们通常所说的“执行难”，“执行难”的存在影响了法院的威信，损害了法律的威严。
一、执行难存在的原因
（一）执法环境差。
1、一些被执行人的法律意识不强。一些被执行人对生效判决确定的义务不自觉地履行或抗拒执行，主要表现在不积极主动向法院提供财产情况，故意逃避执行，造成被执行人难找、被执行财产难查，增加了执行工作的难度。
2、有关方面不积极配合。出于多种原因，银行、房管、社保等部门和单位对法院的协助执行通知经常出现不积极配合的现象。价格鉴定、评估、拍卖等社会中介组织对法院委托的价格鉴定、评估、拍卖事宜有的不依法进行，有的甚至弄虚作假。
3、行政干预的存在一定程度上影响了执行工作的正常开展。当前，随着普法宣传力度的加大，行政机关领导干部的法律意识不断提高，干预案件执行的现象大大减少。但是，应当看到现在干预案件的现象并未完全消除，严重影响执行工作的正常开展。
4、地方保护主义的存在是“执行难”存在的“顽疾”。在很多地方存在严重的地方保护主义，为保护当地当事人的利益，不惜干扰人民法院正常司法工作的开展，表现在阻挠执行、抗拒执法、不协助执行、为当地的当事人通风报信等。
5、执行力量不足、办案经费短缺、装备落后，已不能适应新形势下执行工作的需要。?
6、法律法规的不完善也给法院执行工作增加了一定的难度。执行工作目前主要依靠民诉法和最高人民法院关于执行工作的规定来开展工作，缺乏具体明确的操作规范，没有制定出《强制执行法》等比较切实可行的法律、法规，使执行人员无法采取行之有效的执行措施。
（二）执行工作力度还不够。
1、一些案件在法院立案后没有在3日内向被执行人发出执行通知书；有的案件的被执行人本来具备履行能力，由于法院没有依法采取积极有效的措施，错过了执行的有利时机，导致一部分案件久拖不执。
2、部分案件没有采取强有力的执行措施。一些案件中止、终结执行缺乏相应的证据佐证，以“被执行人确无财产可供执行”为由裁定中止或终结执行，无任何事实依据，也容易导致执法的随意性。
3、对一些被执行人或其他人拒不履行生效法律文书，甚至擅自处分已被法院查封、扣押、 冻结财产等妨害执行行为的，法院没有采取相应的强制措施。
（三）法院裁判案件时制作的法律文书不明确等原因。
法律文书出现问题，导致司法实践中案件出现“执行难”的现象还位数不少，常常有执行员抱怨“根本没法执行”，就是这种情况，这是法院自己给自己带来的“绊脚石”。在司法实践中，审判与执行严重脱节、审理不兼顾执行将造成执行困难。比如在立案和审判阶段采取保全措施不力，需要先予执行的或者需要采取查封、扣押、冻结措施的，没有及时采取，结果坐失执行良机。
二、解决“执行难”的对策?
从根本上解决“执行难”是一项长期而艰巨的任务，涉及到立法、司法体制改革、社会信用意识的提高等诸多方面，同时也有赖于普法宣传的深入和公民法律意识的增强。?
（一）进一步加大执行工作力度，着力解决“执行难”的问题。
执行工作是人民法院工作的重要组成部分，是实现人民法院审判职能的重要环节，也是当事人合法权益得以保护的最终体现。如果生效裁判文书得不到执行，司法公正得不到真正体现，当事人的合法权益不能受到切实保护，法律也就失去了应有的价值。而执行力度的大小，不仅关系到当事人合法权益的实现，也关系到“执行难”问题的有效解决。要通过加大执行力度，体现生效法律文书的权威和执行工作的权威，努力把法律文书的要求落到实处。首先要提高办事效率。对进入执行程序的案件，要及时向被执行人送达执行通知书，以当申请人举证和人民法院依职权调查取证相结合的方式多渠道、多方式了解被执行人的财产状况。其次，对有履行能力而不主动履行的被执行人，要坚决采取搜查、查封、扣押、 冻结、划拨、变卖、拍卖被执行人的财产等执行措施；对一些被执行人员或其他人拒不履行生效法律文书或妨害执行行为的要及时依法采取相应的强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三，要敢于坚持原则，对法律负责。对于来自各方面的干预要尽可能地向他们说明事实和法律依据，求得他们的理解和配合；对于非法干预的要坚决抵制，严格依法办事。
（二）加大执行改革力度，采取灵活多样的执行方式。
在高级法院辖区内采取委托执行、异地执行、交叉执行、提级执行和统一执行相结合的多管齐下的办法对解决“执行难”问题效果更好。异地执行方式的优点是执行法院与被执行人所在地或被执行财产所在地人际关系少，受“地缘”、“人缘”关系影响较小，执行力度较大。它一般适用于执行法院与执行地点相距不太远、被执行人有便于执行的财产的案件。交叉执行就是在高级法院的统一协调指挥下，本辖区内不同地区的法院相互交叉，甲地的案件由乙地法院执行；乙地的案件由甲地或丙地法院执行。所谓提级执行，就是将本来应由下级法院执行的案件提到上一级法院执行。地方保护主义、执行中的种种阻力、“地缘”、“人缘”关系等等，都是越往下越严重，上级法院跳出了下级法院所在的那个“小圈子”，级别高，影响力大，突破了原来的种种关系，执行起来阻力相对小一些。所谓统一执行，是指对一些有特殊阻力、影响较大的案件，由高级法院调集辖区内的执行人员和装备，统一指挥，统一执行。
（三）坚持学习与培训相结合，进一步提高执行队伍整体素质。
执法者自身素质的高低直接影响到执法活动的质量。因此，抓好执行工作必须从提升执行人员的整体素质入手，努力建设一支政治坚定、业务精通、作风过硬、纪律严明、公正清廉、训练有素的执行队伍。要摒弃“重实体轻程序，重结果轻过程”的错误认识，树立违反程序法也是违法的观念。在执行过程中严格依照法定程序开展工作，以程序合法确保实体公正。首先，要进一步提高执行人员的思想政治素质。使他们树立起大局意识、政治意识，从思想上明确“执法为民”的司法理念，并把其作为衡量执行工作的标准和评价执行工作好坏的基本价值取向。执行人员必须为人民掌好权、用好权，依法公正、高效地执行案件。其次要强化对执行人员的教育培训，提高他们的执行水平和办案能力。第三，强化内部监督。对那些违法违纪的干警要依照有关规定严肃处理，起到处理一个，警示一片的警示教育作用。
（四）进一步加大法律宣传普及力度，提高全民法律意识。
加大法院宣传工作力度，要通过各种形式宣传人民法院的执行工作。充分利用新闻媒体，通过一些典型案例，以案说法，在全社会形成生效法律文书必须履行的社会氛围。对那些拒不执行生效法律文书的被执行人在依法采取执行措施的同时在新闻媒体上曝光，起到警示教育他人和提高社会诚信的作用。
（作者单位：山东省垦利县人民法院）