“天价医药费”之法律博弈

北京市中济律师所医药法律主任律师：李洪奇
010－86187836；88083116

法律具有指引作用、评价作用、预测作用、教育作用和强制作用，这本是放之四海而皆准的“法理”，法律人士对此笃信不疑。

然而，当人们面对“天价医药费”事件时，法律的作用却受到了严峻挑战：法律规范对医疗机构和医务人员的行为起不到引导的作用；人们对医疗行为的评价莫衷一是，失去了标准；没有人可以根据法律预先估计医务人员的行为及其行为的法律后果；法律的实施也不能对医疗行业的行为产生教育效果；本应制裁、强制、约束违法犯罪行为的法律在现今医疗行业常常遭遇尴尬和无奈。

虽然“天价医药费”事件远无定论，但本文作者愿意运用自己浅薄的法律知识和诉讼经验，对事件的争议要点和可能结果进行大胆设想。倘若所言谬论，则系我之所愿；倘若不幸言中，则为我辈之大不幸。

设想一：
患方通过行政投诉和法院诉讼的方式追究医方医疗事故责任，要求赔偿医疗费、误工费、陪护费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用。结果行政调解和法院判决均未支持患方的请求。

患方诉称：
医方诊疗行为存在严重过错，不但造成患者死亡的严重后果，而且造成患者家属蒙受巨大经济损失，已经构成医疗事故。理由是：1，医方治疗过度，用药过度。2，医方伪造和篡改病历记录，病历与收费单、化验单不符。3，护士值班不符合规定。4，错误用药，给患者使用导致其过敏的药物。

医方答辩：
院方承认医院管理不够完善，出现一些问题，但这些问题与患者最终死亡结果之间不存在因果关系，医院对患者的诊断、治疗和医学处理不存在过失。
1，患者病情危重，医方全力救治，充分行使医务人员的权利。《医师法》第21条规定“医师应当在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”。本案中医院的治疗措施、药品使用都是控制患者病情所必需的，其中有的属于家属要求，有的属于医嘱经过家属签字确认。
2，医方没有伪造和篡改病历记录，至于个别时间段内病历与收费单、化验单不符合，属于医务人员的操作失误。根据2002年9月1日布实施的《病历书写基本规范》第8条“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。”本案中病历问题主要是由于上级医务人员修改病历时工作不够细致造成的。但是病历记录本身与患者死亡没有必然关系。
3，目前没有证据证明患者确实使用了能够导致其过敏的药物。患方反应的其他问题都与医院管理不善有关，但与患者死亡无关，患者死亡是其疾病的自然转归。
4，鉴于患方要求行政或司法解决此纠纷，医方要求进行“医疗事故技术鉴定”，以明确医方有无过错，责任大小，是否构成医疗事故。

结果：
在卫生行政机关或人民法院的委托下，本案进行了两级鉴定，最终结论是：医疗行为存在缺陷，但医疗缺陷与患者死亡之间没有因果关系，本例不构成医疗事故。最后，患方承担了行政调解或司法诉讼的不利后果。


设想二：
患方通过法院诉讼的方式追究医方的合同违约责任，返要求还部分医疗费并赔偿损失。结果患方败诉。

患方诉称：
虽然缺乏合同的形式要件，但医、患双方之间形成的是“医疗服务合同”法律关系。由于信息不对称、地位不平等，医疗合同的订立有失公平。合同履行过程中，即诊断、治疗、抢救过程中，医方违背诚实信用原则，没有认真其合同义务和法定义务，不断说服家属同意尝试一些疗效不确定的新疗法，且要求家属大量院外购药，扩大了患者家属的经济损失，致使患方无法达到合同目的，医方应该返还部分医疗费，赔偿损失。

医方答辩：
1，医、患双方之间的“医疗服务合同”合法有效，不存在显失公平的情形。患者来院就诊应视为要约，医方接受患者住院治疗应视为承诺生效，承诺生效时合同成立并生效。
2，住院期间，医方严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行为患者提供诊断治疗服务；药品的选择和使用符合《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《国家基本医疗保险药品目录》的规定。遇有特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗时，也是按照《病历书写基本规范》第10条的规定，由患者本人或近亲属签字。医方要求患者家属外购自费药符合法律规定。
3，对于最新治疗方法的采用，一方面是控制病情的切实需要，另一方面是满足家属的反复请求，病程记录中都有记载。
4，合同纠纷应当“谁主张、谁举证”，患方应当举证证明院方存在具体的违约行为，并造成患方实际损失。而患方并不能出示相关证据。

结果：
法院判定医方不构成实际违约，故驳回患方的诉讼请求。


设想三：
患方报案追究医方刑事责任，要求公安或检察机关对医疗机构和相关医务人员立案侦查。结果不予立案。

患方诉称：
医方使用的药品大多带有“回扣”，医务人员涉嫌“受贿罪”；医务人员无证上岗且代签医嘱，违规会诊，涉嫌“非法行医罪”；医务人员严重不负责任，涉嫌“医疗事故罪”。

山东省菏泽市人民政府


菏泽市人民政府关于印发菏泽市城市建设档案管理办法的通知

菏政发〔2009〕30号


各县区人民政府，市政府各部门，市属各企业，各大中专院校：
　　《菏泽市城市建设档案管理办法》已经市政府第15次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年九月八日

菏泽市城市建设档案管理办法

　　第一章 总 则
　　第一条 为了加强城市建设档案管理，充分发挥城市建设档案在城市规划、建设、管理和城市应急公共安全体系中的作用，根据《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国档案法》、国务院《建设工程质量管理条例》、建设部《城市建设档案管理规定》等法律、法规、规章，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法所称城市建设档案（以下简称城建档案）是指在城市规划、建设和管理中直接形成的对国家和社会有保存价值的文字、图表、图片、声像等各种载体的文件材料。
　　第三条 本办法适用于本市行政区域内城建档案的报送、接收、收集、保管、利用和管理。
　　条四条 市、县人民政府应当加强对城建档案工作的领导，把城建档案事业的建设纳入城市建设发展规划，使城建档案建设与城市发展相适应。
　　第五条 市规划行政主管部门负责全市城建档案的统一管理工作；县建设行政主管部门负责本辖区内城建档案的管理工作。
　　市城建档案馆具体负责本市市区城建档案以及市级以上重点建设工程档案的接收、收集、保管和利用；县城建档案馆（室）具体负责本辖区城建档案的接收、收集、保管和利用。　
　市、县档案行政主管部门对城建档案管理工作，进行监督指导。　　
　　第二章 城建档案编制与报送
　　第六条 市、县城建档案馆（室）负责接收下列城建档案：
　　（一）城市建设工程档案：　
　　1.工业、民用建筑工程档案，包括工矿企业，办公、商业用房，学校、医院、文化体育场所，住宅小区等建筑工程档案；　　
　　2.市政基础设施工程档案，包括道路、排水、桥涵、隧道、水质净化厂、城市照明、泵站、大型停车场等工程档案；　　
　　3.公用基础设施工程档案，包括供水、供气、供热、供电、通讯、广播电视等工程档案；　　
　　4.交通基础设施工程档案，长途汽车客运站、码头等工程档案；　　
　　5.园林绿化、风景名胜建设工程档案，包括公园、绿地、苗圃、纪念性建筑、名人故居、名胜古迹、古建筑、有代表性的城市雕塑等档案；　　
　　6.市容环境卫生设施建设工程档案，包括垃圾粪便处理场、大型垃圾转运站、公共厕所等工程档案；　　
　　7.城市防洪、抗震和环境保护、人防工程档案（人防指挥所及军事保密工程档案除外）；　　
　　8.乡镇公用设施、公共建筑规划建设工程档案；　　
　　9.军事工程档案资料中，除军事禁区和军事管理区以外的穿越市区的地下管线走向和有关隐蔽工程的位置图。　　
　　（二）城市规划、勘测、市政、园林、环卫等城市建设专业管理部门形成的业务管理和技术档案。　　
　　（三）有关城市规划、建设、管理方面的政策、法规、计划、科学研究成果和城市历史、自然、经济等方面的基础资料。　　
　　第七条 本办法第六条（一）中的建设工程档案，由建设单位会同勘察、设计、施工、监理单位负责编制，并于工程竣工后三个月内向有关城建档案馆（室）报送。
　　本办法第六条（二）中的业务管理和技术档案，在本单位保管、使用一至五年后向有关城建档案馆（室）移交。　
　　本办法第六条（三）中的基础资料，由市、县城建档案馆（室）负责收集，有关单位应当予以配合。　　
　　第八条 地下管线工程覆土前，建设单位应当委托具有相应资质的工程测量单位，按照《城市地下管线探测技术规程》（GJJ61）进行竣工测量，以形成准确的竣工测量数据文件和管线工程测量图。
　　第九条建设单位在地下管线工程竣工验收备案前，应当向所属城建档案管理机构移交下列地下管线资料：
　　（一）地下管线工程项目准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工验收文件和竣工图；　
　　（二）地下管线竣工测量成果；　　
　　（三）其他应当归档的文件资料（电子文件、工程照片、录像等）。　　
住宅小区、厂矿区、校区及机关单位区域内的地下管线工程，由建设单位或产权单位汇总后与房屋建设工程档案一并移交所属城建档案管理机构。　　
　　第十条 城市供水、排水、燃气、热力、电力、通信等地下管线专业管理单位应当及时向城建档案管理机构移交地下管线专业图纸。
　　对于更改、报废、漏测的地下管线工程，地下管线专业管理单位应当及时修改补充地下管线专业图纸资料，并及时向所属城建档案管理机构移交。　
　　第十一条 工程测量单位应当及时向城建档案管理机构移交有关地下管线工程的1：500城市地形图和控制成果。
　　第十二条 城建档案管理机构应当绘制城市地下管线综合图，并及时接收普查和补测、补绘所形成的地下管线成果，建立城市地下管线动态管理系统。
　　城建档案管理机构应当依据地下管线专业图等有关的地下管线工程档案资料和工程测量单位移交的城市地形图和控制成果，及时修改城市地下管线综合图，完善城市地下管线信息系统。　
　　第十三条 对改建、扩建和重要部位维修的工程，建设单位应当组织设计、施工、监理单位据实修改、补充和完善建设工程档案。凡结构和平面布置等改变的，应当重新编制建设工程竣工档案，并在工程竣工验收后三个月内向所属城建档案管理机构报送。
　　停建、缓建工程的档案，暂由建设单位保管。撤销单位的建设工程档案，应当向上级主管部门或城建档案管理机构移交。　
　　第十四条 编制和报送建设工程档案，应当遵循下列规定：
　　（一）资料齐全，包括工程准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工验收文件和竣工图；　
　　（二）资料真实、准确，并按《建设工程文件归档整理规范》（GB/T50328）进行整理；　　
　　（三）建设工程档案完整、系统、字迹清楚、图面整洁，纸张优良，规格统一，并由编制单位技术负责人签字；　　
　　（四）绘制工程竣工图，应当采用统一坐标系、高程系实测数据，工程竣工图与工程实体相符，并加盖竣工图章；　　
　　（五）隐蔽工程档案附有重要部位状况的图片或录像且图物相符，建设单位应当委托具有测绘资质的单位进行竣工测量并形成竣工测量资料；　　
　　（六）编制和报送的城建档案应当是原件，并符合国家档案案卷质量标准。　　
第三章城建档案管理与利用
　　第十五条 列入城建档案接收范围的建设工程，建设单位在办理《建设工程规划许可证》时，应当与城建档案管理机构签订《建设工程档案移交合同书》。
　　城建档案管理机构在与建设单位签订《建设工程档案移交合同书》时，应当将需报送的工程档案资料和技术要求一次性告知建设单位。　
　　第十六条 建设单位在组织建设工程竣工验收前，应当提请城建档案管理机构对工程档案进行预验收，预验收合格的，由城建档案管理机构出具《建设工程档案预验收意见书》，作为工程档案预验收认可文件。
　　工程竣工验收备案机关在办理竣工验收备案时应当查验工程档案预验收认可文件。　
　　第十七条 建设工程竣工后，建设单位应当将工程竣工档案按规范要求移交城建档案管理机构，并领取《山东省建设工程档案合格证》。
　　房屋登记部门在进行房屋登记时，应查验开发项目竣工综合验收备案手续，查验《山东省建设工程档案合格证》。凡未经竣工验收备案、未取得建设工程档案合格证的项目，房屋登记部门不得受理。　
　　第十八条 凡在城市道路、道沟、各种地下管线附近进行开挖、爆破、钻探等施工活动的，建设单位在申请领取《建设工程规划许可证》前，应当到城建档案管理机构查询施工地段的地下管线工程档案资料，以了解该施工地段地下管线的现状资料。
　　第十九条 施工单位在施工中发现有未建档案的管线，应当通过建设单位及时向当地政府规划行政主管部门报告。
　　规划行政主管部门接到报告后，应当查明未建档案管线的性质、权属，责令地下管线产权单位测定其坐标、标高及走向，地下管线产权单位应及时将有关资料向城建档案管理机构报送。　
　　第二十条 城建档案馆（室）的设计应当符合档案馆（室）建筑设计规范要求。保管城建档案应当具有专门库房，配备防盗、防火、防晒、防渍、防尘、防有害生物的必要设施，对损坏和变质的档案应当及时抢救、修复，确保城建档案的安全完好。
　　第二十一条 城建档案管理机构应当建立健全科学的管理制度，依法做好城建档案的接收、整理、鉴定、统计、保管、利用和保密工作。
　　城建档案管理机构应当积极应用纸质档案数字化技术，不断提高城建档案管理数字化水平。　
　　第二十二条 城建档案管理机构对馆藏的城建档案资源应当依照城建档案的有关规定积极开发利用，为城市规划、建设、管理和城市应急、公共安全等提供可靠的档案服务。
　　城建档案管理机构向社会提供档案资料复印件时，需经该城建档案管理机构法定代表人签名，并加盖该城建档案管理机构印章。档案资料复印件与原件具有同等的法律效力。　
　　第二十三条 城建档案管理机构向社会提供城建档案资料，可按照国家、省、市的有关规定收取一定费用。
　　各级政府因计划、规划、预测、决策需要和公、检、法机关办案确需查阅城建档案资料的，城建档案管理机构应无偿提供城建档案资料。　
　　建设单位利用本单位档案或者利用本单位捐赠、寄存的城建档案资料，城建档案管理机构不得收取任何费用。　　
　　第二十四条 在城市发生洪水、地震、爆炸等突发性事件时，城建档案管理机构应当根据需要及时提供馆藏城建档案资料。
　　第四章 法律责任
　　第二十五条 违反本办法规定，建设工程竣工验收后，建设单位未按规定移交建设项目档案的，由规划行政主管部门依据国务院《建设工程质量管理条例》第五十九条规定，责令改正，处1万元以上10万元以下的罚款。
　　第二十六条 建设单位违反本办法规定，未移交地下管线工程档案的，由规划行政主管部门依据建设部《城市地下管线档案管理办法》第十七条规定，责令改正，处1万元以上10万元以下的罚款，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款；因建设单位未移交地下管线工程档案，造成施工单位在施工中损坏地下管线的，建设单位依法承担相应的责任。
　　第二十七条 地下管线专业管理单位未按照本办法规定，未移交地下管线工程档案的，由规划行政主管部门依据建设部《城市地下管线档案管理办法》第十八条规定，责令改正，处1万元以下的罚款；因地下管线专业管理单位未移交地下管线工程档案，造成施工单位在施工中损坏地下管线的，地下管线专业管理单位依法承担相应的责任。
　　第二十八条 建设单位和施工单位未按照规定查询和取得施工地段的地下管线资料而擅自组织施工，损坏地下管线给他人造成损失的，应依法承担赔偿责任。
　　第二十九条 有下列行为之一的，由城建档案行政主管部门依据《城市建设档案管理规定》第13条规定，对直接负责的主管人员或其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）无故延期或者不按规定归档报送的；　
　　（二）涂改、伪造档案的；　　
　　（三）档案工作人员玩忽职守，造成档案损失的。　　
　　第五章 附 则
　　第三十条 本办法自2009年10月1日起施行。